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一、吉大一院医保双通道药品申请表

1.此表用于省/市/外地医保患者的双通道药品申请或随访。

B.1吉大一院医保双通道药品申请表（2022-8-18）.docx

2. 此处方用于省/市/外地医保患者去药店购买双通道药品时使用

双通道药品（特药）门诊处方.doc

3.此表用于参保地为长春地区的市医保职工、城乡居民医保患者的丙肝用药申请。

B.丙肝门诊低自付申请(备案)表(2022-4-7).doc

二、门诊特殊疾病申请表

此表用于参保地为吉林省内的医保患者申请门诊特殊疾病待遇。

门诊特殊疾病申请表20240126.docx

三、长春地区省医保门诊慢性病申请表

此表用于参保地为长春地区的省医保患者申请门诊慢性病待遇。

C.省直医保门诊慢性病待遇认定申请表（2022-4-3）.docx

四、长春地区市医保门诊乙肝慢性病申请表

此表用于参保地为长春地区的市医保职工患者的乙肝慢性病待遇申请。

P.长春地区乙型肝炎门诊治疗.docx

五、长春市医保低自付住院待遇申请表

此表用于参保地为长春地区的市医保职工/城乡居民患者申请低自付病种入院。

吉大一院低自付住院待遇申请表2022-6-10.docx

六、本院职工领取工伤/生育津贴认定表

此表用于吉大一院本院职工申请生育津贴及工伤基金。

吉大一院职工领取生育津贴待遇核查证明.docx

七、长春地区省/市医保职工工伤复发审批表

此表用于参保地为长春地区的省/市医保职工工伤患者申请工伤复发待遇。

H.工伤复发审批表（2022-4-3）.docx

八、意外伤害医保患者收治申请表

此表用于省本级医保、市医保职工、市医保城乡居民、（跨）省异地医保患者外伤（烧伤、中毒）审批。

意外伤害医保患者收治申请表（2022-6-8）.docx

九、医保更名申请单

此表用于医保患者更名时使用，更名情况：1.新生儿更名；2.无名氏更名

医保更名申请表2022-6-8.doc

十、自费转医保审批单

自费转医保审批单（2022-6-9）.doc